Załącznik Nr 1
do Regulaminu

----------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------
(wnioskodawca, adres)

Wniosek*
o przyznanie Stypendium Miasta Kalisza im. Świętego Jana Pawła II
na semestr .... ** roku szkolnego ..................../................... **

1.	.................................................................................................................................................
( imię i nazwisko ucznia )

2.	.................................................................................................................................................
( adres zamieszkania )

3.	............................................................  3a  .........................................................................
( data urodzenia )				( nr PESEL )

4.	.................................................................................................................................................
(imiona rodziców)

5.	.................................................................................................................................................
( nazwa zespołu szkół )

6.	.................................................................................................................................................
( nazwa szkoły )

7.	........................................................		 8. ..................................................................
( klasa )      			             ( średnia ocen uzyskana w poprzednim semestrze )

9.	.................................................................................................................................................
( krótki opis wyjątkowych uzdolnień ) 

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

10.	.................................................................................................................................................
( krótki opis wzorowej postawy społecznej) 

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

* wniosek należy wypełnić CZYTELNIE

** należy uzupełnić właściwie semestr i rok szkolny na jaki składa się wniosek

11.	....................................................................................................................................,.......
( osiągnięcia w nauce w tym: nagrody, wyróżnienia, dyplomy otrzymane w olimpiadach, konkursach, 
 festiwalach itp.)

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Uzasadnienie wniosku:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

.................................................				……………………………………………
( data )								(podpis wnioskodawcy)

Zwracam się z prośbą o przyznanie Stypendium Miasta Kalisza im. Świętego Jana Pawła II dla 

................................................................................... ucznia klasy …………………………….
(imię i nazwisko ucznia )

w ......................................................................................................................................................
( nazwa szkoły )

...........................................................................................
( data i czytelny podpis rodzica ucznia)

Opinia Rady Pedagogicznej

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

....................................................................
( data i podpis )

Opinia Rady Rodziców

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

....................................................................
( data i podpis )

Załącznik Nr 2
do Regulaminu

Oświadczenie
Rodzica lub opiekuna ucznia wskazanego we wniosku

Oświadczenie o dochodach* rodziny**  

Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób:
 
Lp	Imię i nazwisko członka rodziny	Data urodzenia	Miejsce pracy/nauki	Stopień pokrewieństwa	Źródło dochodu 	Wysokość dochodu netto w zł	

							

							

							
Łączny dochód netto rodziny		

Średni miesięczny dochód netto na jednego członka rodziny wynosi ………… zł (słownie:...................................................................................................................... zł).

Jednocześnie oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych i danych osobowych ucznia (w przypadku gdy uczeń jest niepełnoletni) dla potrzeb związanych z rozpatrzeniem, przyznaniem i wypłacaniem stypendium oraz na ogłoszenie danych osobowych ucznia w przypadku otrzymania stypendium. 

Zobowiązuję się do niezwłocznego przedłożenia na każde wezwanie dokumentów potwierdzających dane zawarte w oświadczeniu celem weryfikacji. 

Wiadomym mi jest, że jeżeli w wyniku sprawdzenia, dane podane w oświadczeniu okażą się nieprawdziwe lub niepełne, uczeń utraci prawo do stypendium.

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z treści art. 233 § 1 kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w oświadczeniu

...........................................
 	( data )							..................................................................
( czytelny podpis )

* Dochód rodziny ustala się na zasadach określonych w art. 8  ust. 3-13 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej 
** Rodzina zgodnie z art. 6 pkt 14 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej  oznacza: „ osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące.